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Le facteur humain illustré par une étude de cas

La rédaction

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Le facteur humain est un sujet qui a été étudié principalement dans les activités à haut risque comme le nucléaire et l'aéronautique dans le but d'améliorer la sécurité. Les enseignements de ces études peuvent se transposer à des systèmes d'assurance qualité car l'erreur humaine est le facteur principal de défaillance.

Face à l'erreur humaine, souvent la sensibilisation des opérateurs, voire leur formation, est la solution évoquée pour améliorer les systèmes qualité. Bien qu'importantes, ces mesures ne permettent pas d'éviter certains types d'erreurs. D'autres pistes d'améliorations existent telles que le design, l'environnement, l'organisation. Illustrons ces propos par l'étude du cas suivant.

« Ce matin, le superviseur annonce la nouvelle à ses opérateurs. Marc, technicien de la ligne 1, doit travailler avec Léa, opératrice uniquement habituée à la ligne 2. Pour elle c'est une première. Pour Marc, c'est encore quelqu'un à former ! On va perdre du temps ! Marc pense à son TRS et à ses objectifs. Ses consignes sont simples : « c'est comme sur la ligne 2, tu fais comme ça et surtout ne perds pas de temps. Il y a 100 000 unités à sortir aujourd'hui. ». Sur ces indications, Léa prend son poste. Elle a lu les procédures, mais l'application sur le terrain l'inquiète. Il s'agit de coller des étiquettes sur les caisses et Léa colle machinalement toujours de la même façon comme sur la ligne 2. Les indications sur les étiquettes doivent être correctes, puisque cinq personnes ont vérifié auparavant. Léa a tout de même un doute sur la péremption et le positionnement des étiquettes, mais comme Marc est très peu présent, elle n'ose pas l'interrompre pour le questionner. Le lot se passe et les 100 000 unités sont achevées, une bonne journée de travail. Le lendemain, le Contrôle Qualité vérifie les caisses et s'aperçoit de la mauvaise péremption ! Les étiquettes sont collées au mauvais endroit rendant les cartons inutilisables au centre de distribution. Il faut tout reconditionner ! ».

 

Analysons la situation

 

1- La modification d'une équipe est souvent négligée, partant du principe que les opérateurs doivent savoir tourner sur n'importe quelle ligne en se basant sur les procédures. Dans la réalité, une équipe qui a l'habitude de travailler ensemble crée ses propres codes et habitudes. Ainsi les tâches sont réparties et chacun sait ce qu'il a à faire. Un changement dans une structure « huilée » va modifier ces codes. Il en résulte une baisse de la performance et un risque d'erreurs.

Que faire ? Créer de la cohésion d'équipe. Faire interagir et échanger les personnes entre elles avant de démarrer l'activité pour faciliter la communication et la compréhension. Définir et préciser les tâches de chacun avant de démarrer semble primordial.

2- L'opérateur de la ligne 2 ne connaît pas l'activité de la ligne 1. Des études sur les risques de défaillances ont montré que le risque d'erreur est maximal quand on réalise des tâches inhabituelles.

Que faire ? Il s'agit de prendre le temps nécessaire pour accompagner les personnes qui effectuent des tâches non familières. Si le contexte le permet, il est intéressant de faire ses opérations sur des produits tests, sans conséquence sur la production.

3- L'opérateur de la ligne 1 est challengé sur des objectifs de productivité. La productivité est un paramètre important. Toutefois, dans des conditions dégradées (cas d'une nouvelle personne sur la ligne), la décision de maintenir la productivité plutôt que de passer du temps à former l'opérateur est risquée. Le risque tel qu'il est perçu par les personnes est appelé risque subjectif. Marc a choisi de privilégier son TRS pour éviter un mauvais score (risque subjectif), alors que le risque principal était que la nouvelle opératrice allait faire des erreurs.

Que faire ? Détecter les conditions dégradées et placer la qualité comme objectif prioritaire. Rappeler que « Prendre son temps c'est aussi gagner du temps ». Prendre 5 minutes sur une bonne vérification permet d'éviter des heures de remise en conformité.

4- Cinq personnes ont contrôlé les mentions imprimées sur les étiquettes. Cas typique ou chacun se repose sur son prédécesseur/successeur pour effectuer une vérification. Il est important de rappeler que le fonctionnement d'un « cerveau humain » n'est pas compatible avec la vérification de systèmes dont le taux de défaillance est faible. Dans ces conditions, une telle vérification est ressentie comme ennuyeuse car en général il n'y a rien à signaler. La personne en charge du contrôle perçoit l'absence de vérification comme un risque faible pour la qualité.

Que faire ? Paradoxalement, diminuer le nombre de vérificateurs. Un vérificateur unique se sentira davantage responsable et prêtera plus d'attention à sa fonction. Une vérification par un tiers sur ligne est plus efficace au moment de l'action qu'a posteriori.

 

Conclusion

 

Tout changement d'environnement, d'organisation, de supervision, d'équipe, de la façon de travailler entraine un risque lié au fonctionnement humain. Pour gérer ce risque, il faut en prendre conscience et mener des actions pour le réduire. La supervision, l'accompagnement, l'explication du changement et des différences sont notamment des réponses au risque humain.

Cet article est proposé par la société AKTEHOM, cabinet de conseil et d'expertise, qui accompagne les industriels de la pharmacie et des biotechnologies dans la maîtrise de leurs procédés de fabrication et dans la compréhension du produit et du procédé dans un objectif qualité permettant de garantir la sécurité du patient. AKTEHOM s'oriente depuis sa création dans l'apport de valeur ajoutée à ses clients pour leur permettre d'intégrer les évolutions techniques, réglementaires, scientifiques et humaines. www.aktehom.com

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