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Formes hospitalières : Des challenges à relever

Raphaëlle Maruchitch

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LES BONNES PRATIQUES TOUT AU LONG DU CIRCUIT

BPF, BPD, BPP... Les référentiels édités par l'Afssaps permettent une harmonisation des pratiques. Selon l'article L5121-5 du code de la Santé publique, « la préparation, l'importation, l'exportation et la distribution en gros des médicaments doivent être réalisées en conformité avec des bonnes pratiques dont les principes sont définis par décision de l'Afssaps. La dispensation des médicaments doit être réalisée en conformité avec des bonnes pratiques dont les principes sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. » Avec notamment pour objectif « d'assurer, à l'occasion de chacune des opérations susmentionnées, la traçabilité des médicaments ». La traçabilité doit s'opérer aussi bien en amont (bonnes pratiques de fabrication, BPF) qu'en aval (bonnes pratiques de distribution, BPD). Les BPP (bonnes pratiques de préparation), quant à elles, concernent aussi bien les médicaments destinés à l'hôpital que ceux destinés à la ville. Toutefois, il existe des lignes directives spécifiques aux PUI, concernant notamment les préparations rendues nécessaires par les recherches biomédicales, et les préparations de médicaments radiopharmaceutiques.

Les médicaments destinés à l'hôpital, depuis leur production jusqu'à leur délivrance au lit du patient, passent par nombre d'étapes délicates. Autant d'occasions d'identifier les challenges qu'ils relèvent et les évolutions qui les attendent.

Les médicaments, qu'ils soient destinés à un usage en officine ou à l'hôpital, suivent des exigences de fabrication industrielle, de transport et de préparation en partie similaires mais répondent chacune à leurs propres challenges. Le marché officinal et le marché hospitalier sont très différenciés, avec un marché hospitalier beaucoup plus concentré. La part du marché détenue par les vingt premiers médicaments vendus est plus de deux fois supérieure à l'hôpital qu'en pharmacie de ville, d'après un rapport de l'Afssaps paru en octobre 2010. Concernant les types de médicaments, il apparaît qu'à l'hôpital, parmi les cinquante classes les plus vendues, on retrouve essentiellement les médicaments anticancéreux, les médicaments destinés au traitement du VIH (notamment les antirétroviraux) ainsi que quelques spécialités ayant des indications dans des maladies rares. En ville, ce sont les médicaments reliés aux maladies cardio-vasculaires, les anti-ulcéreux, certains médicaments du système nerveux central ainsi que les antiasthmatiques qui réalisent les chiffres d'affaires les plus importants.

Les nombreuses étapes, de la fabrication jusqu'à l'administration du médicament au lit du patient à l'hôpital, font intervenir nombre de professionnels. Elles sont aussi des points d'évolution continue.

L'identification et la traçabilité sont des composantes primordiales dans le circuit du médicament destiné à l'hôpital. Elles évoluent conjointement avec le développement des technologies pour tendre vers une sécurisation croissante des formes hospitalières. Au sein des établissements de santé, et plus particulièrement des hôpitaux, les pharmacies à usage intérieur (PUI) gèrent la réception, la préparation et la dispensation des médicaments. Leur activité est limitée à l'usage particulier des malades de ces établissements. Mais les étapes de préparation y sont délicates et nécessitent une grande vigilance de la part du pharmacien hospitalier, responsable notamment de la délivrance des médicaments. Dernière avancée considérable en date, la technologie du datamatrix - obligatoire chez les industriels de la pharmacie (établissements pharmaceutiques fabricants, exploitants, distributeurs en gros... ) depuis le 1er janvier 2011 - « est aujourd'hui bien avancée, estime Xavier Cornil, adjoint au directeur de l'inspection des établissements à l'Afssaps. Nous invitons les pharmaciens à s'équiper de lecteurs mixtes, qui lisent à la fois les datamatrix et les code-barres, pour permettre la traçabilité des lots. » Or qui dit nouvelles technologies, dit nouveaux équipements, et budgets additionnels.

En outre, « l'informatisation de la chaîne du médicament est un outil de sécurisation », explique Martine Paret, responsable du pôle relations hospitalières et market access oncologie chez Merck Serono. A titre d'exemple, l'informatisation de la prescription, la dispensation nominative automatisée et la mise en place des armoires sécurisées sont des éléments clefs pour améliorer qualité et sécurité des soins à l'hôpital. « Les verrous additionnels ne remplaceront jamais le bon sens et la bonne formation régulière des professionnels de santé », avertit toutefois Martine Paret. L'approvisionnement en médicaments, quant à lui, n'est pas encore complètement informatisé en milieu hospitalier, faute d'équipement, tandis que c'est le cas en ville. « Les établissements de santé se doivent d'avoir une informatique performante pour gérer leurs commandes avec leurs fournisseurs pharmaceutiques ainsi que les interfaces entre les codes CIP, indispensables pour les commandes, et les codes UCD, indispensables pour les dispensations nominatives. L'informatique de gestion est un challenge », appuie Xavier Cornil (Afssaps). La traçabilité peut aussi aider à la gestion des stocks ou au rappel des lots.

L'identification des médicaments passe aussi par le packaging. La question du choix des couleurs, qui permet un repérage plus rapide, n'est pas tranchée. « A un moment donné, la réflexion des autorités s'est orientée vers la suppression des codes couleurs de certains conditionnements comme les ampoules pour inciter les professionnels de santé à lire. Il faut faire attention au poids de l'habitude », relève Malik Berhoune, chargé des relations économiques hôpital chez Merck Serono. « Lire les étiquettes est un vrai enjeu », déclare Vincent Boudy, praticien hospitalier à l'Ageps (Agence générale des équipements et produits de santé). Allant dans ce sens, la dispensation dans les PUI glisse vers une dispensation nominative.

Vers un conditionnement unitaire

 

Deux alternatives se présentent pour répondre à la demande de dispensation nominative : l'emploi d'automates pour réaliser des sachets individuels en vue de la répartition des médicaments pour une aide à l'administration, ou l'utilisation de conditionnements unitaires. Les solutions techniques d'automatisation de mise en sachets ne dispensent toutefois pas de rester extrêmement rigoureux. De plus, « en France, les pharmaciens hospitaliers déplorent le coût élevé (1 M€) des automates de préparation individuelle manipulant toutes les formes de médicaments qui réduit considérablement le marché aux gros établissements de soins », note Martine Paret (Merck Serono). En outre, le déconditionnement de spécialités pharmaceutiques (qui ne fait pas partie de l'activité de préparation au sens strict de la réglementation) d'un blister non unitaire supprime les garanties d'identification initialement présentes et n'est donc pas sécuritaire pour le déconditionnement. Une fois obtenus les unitaires, il faut reporter sur les sachets les informations utiles. « Est-ce toujours très utile ? Il faut peser le temps et le coût que cela exige par rapport aux autres activités au sein de la PUI. Ce sont des choix à faire au niveau des établissements de santé, en considérant les locaux, les matériels et le personnel disponibles », analyse Xavier Cornil (Afssaps). Reste la solution du conditionnement unitaire adapté, une préoccupation partagée par plusieurs pays d'après Martine Paret (Merck Serono).

« Le conditionnement unitaire des traitements oraux permet de sécuriser la dispensation unitaire en maintenant jusqu'à l'administration l'identification de l'unité de prise afin de pouvoir vérifier l'adéquation patient, médicament», explique Malik Berhoune (Merck Serono). « Les hôpitaux souhaitent globalement de l'individuel », confirme Grégory Vincent, directeur commercial au sein de la société familiale Stradis. Pour développer son activité hospitalière, l'entreprise spécialisée dans le conditionnement de formes sèches a acquis, il y a cinq ans, une ligne de production permettant le conditionnement de blisters adaptés pour les présentations hôpital. La ligne produit des blisters prédécoupés avec marquage unitaire par alvéole. « Nous avons formé un groupe de travail avec différents acteurs du monde hospitalier afin de cerner les besoins des différents intervenants et de proposer des solutions adaptées », explique Grégory Vincent. Les contraintes de productions rencontrées habituellement pour ce type de présentation sont l'utilisation d'outillages blister spécifiques ; les temps de changement de format, relativement longs pour des productions courtes et des cadences de production diminuées du fait de la taille plus importante des blisters. Enfin, il y a les contraintes de marquage unitaire (nom du produit/dosage, numéro de lot/date de péremption). Conséquence : le coût de réalisation de ces présentations unitaires est globalement impacté et explique qu'aujourd'hui, très peu de produits sont présents sur le marché avec ce type de conditionnement. « L'objectif est de disposer de conditionnements unitaires pour toutes les formes pharmaceutiques », relate Martine Paret (Merck Serono).

L'une des responsabilités du pharmacien hospitalier est de décider et de réaliser les préparations, au besoin. La préparation n'est entreprise que si la pharmacie possède les moyens appropriés spécifiques pour la réaliser et la contrôler, d'après les bonnes pratiques de préparation.

Les préparations hospitalières, une étape délicate

 

Sinon, il est possible de la sous-traiter. Lors de la mise en place sur le marché d'un nouveau médicament, la préparation s'avère parfois délicate. Plus spécifiquement, les nouvelles formulations galéniques peuvent être plus compliquées, requérir une formation spécifique, du matériel plus ou moins compatible avec la ZAC, l'isolateur ou la hotte à flux laminaire, énumère Frédéric Lagarce, pharmacien hospitalier au CHU d'Angers. « Les industriels ne prennent pas forcément en compte le personnel qui va utiliser ces nouvelles formes », explique Frédéric Lagarce. Ainsi, les produits nouveaux ne sont pas toujours adaptés au milieu hospitalier. Le temps de préparation notamment, très dépendant de la molécule et des techniques employées, peut devenir conséquent au sein de la PUI. « La moyenne tourne autour de 7-8 minutes par préparation, avec un minimum de une minute et un maximum de 30 minutes », évalue le pharmacien hospitalier.

La collaboration avec l'industriel s'avère alors primordiale « Nous avons par exemple des retours par rapport à Erbitux [Cetuximab, anticancéreux], un produit technique qui se reconstitue sous atmosphère contrôlée », cite Martine Paret. Ou encore, il y a des demandes pour que le datamatrix apparaissent sur le conditionnement primaire et non sur le conditionnement secondaire, pour conserver la traçabilité du produit lors du travail sous hotte. La prise en compte de ces demandes d'adaptation portant sur la spécialité doit s'inscrire dans un cadre réglementaire imposé par le contenu de l'AMM, qui laisse peu de place aux demandes individuelles - d'où l'importance de porter ces projets au niveau français et européen.

Frédéric Lagarce (CHU Angers) déplore pour sa part que les constats qui sont effectués par le pharmacien hospitalier pendant la préparation ne soient pas ou trop rarement retournés à l'industriel. Dans certains cas, la formation spécifique du personnel devient indispensable. Coût en personnel, gestion au quotidien, « il est pénalisant car compliqué d'avoir une formation dédiée à chaque préparation, constate Frédéric Lagarce. Avec plus de 40 molécules différentes à reconstituer, cela est aussi chronophage et nécessite une validation spécifique des acquis. » Pour autant, il n'est pas aisé de trouver des solutions. Procédés de préparation simples et robustes, courts dans le temps, qui ne fassent pas appel à des sources d'énergie peu adaptées au travail en atmosphère confiné (isolateur ou hotte à flux laminaire)... « Le sujet est presque une thèse de pharmacotechnie », ironise Frédéric Lagarce.

Pour que les médicaments arrivent sans encombres au lit du patient, le circuit de distribution doit être sans faille. Or, il est encore sujet à des améliorations. Vincent Boudy (Ageps) n'hésite pas à affirmer que ce circuit est actuellement en mutation. Le transport des médicaments destinés à l'hôpital, en plus du respect de la traçabilité, doit assurer la sécurité des médicaments qu'il a en charge. Lors d'un transport à température dirigée, il faut veiller à ce qu'il n'y ait pas de rupture de la chaîne du froid, qui s'impose conformément à l'AMM du produit. « Nous nous assurons de la performances des nos transporteurs, à température dirigée ou non », assure Yves Lambert, directeur industriel chez CDM Lavoisier, spécialisé dans la production d'injectables. Suivi et vérification pertinents des conditions de température lors du transport et du stockage sont nécessaires. « Pour certains produits de santé (à base de protéines... ), éviter la congélation est l'un des challenges du respect des conditions de transport et de stockage, pointe Vincent Boudy. Or les études de stabilité ne sont pas toujours représentatives de la vraie vie du circuit du médicament car elles ne tiennent pas compte de possibles conditions de température extrêmes lors des expéditions. » De la même façon, lorsqu'un produit doit être conservé à température ambiante, il faut s'assurer que la fourchette de température reste entre +15 et +25 degrés celsius. Dans le cas d'une excursion de température (au delà des limites préconisées par l'AMM), une démarche d'analyse de risque est alors indispensable pour décider de la destruction ou non des lots concernés. D'une manière plus globale, c'est tout le circuit de distribution de ces médicaments qui doit entrer dans une démarche de gestion de risque tenant compte des moyens et des procédés de transports et de stockage aux limites reconnues.

Si la traçabilité et la sécurité sont au cœur de la chaîne de vie du médicament hospitalier, d'autres considérations d'un autre ordre font peu à peu leur arrivée. La prise en compte de l'aspect développement durable en est une. « Sur un appel d'offre, après la qualité du produit et l'aspect économique, l'aspect environnemental entre en jeu », explique Yves Lambert, de CDM Lavoisier. L'entreprise dédie un tiers de son activité à l'hôpital et produit plus de 21 millions d'ampoules et flacons par an. Pour le transport des flacons en verre, deux solutions pour éviter la casse : adopter des caisses épaisses, avec beaucoup de carton, pour les protéger, ou utiliser un film plastique, qui laisse voir le contenu, pour recouvrir les caisses. « Ainsi, les logisticiens et les magasiniers voient qu'ils manipulent du verre, et font naturellement attention », poursuit Yves Lambert. L'intérêt du film plastique est double car en consommant moins de carton d'emballage, le coût financier peut être diminué et l'impact environnemental réduit.

Les défis permanents que les formes hospitalières imposent vont de pair avec l'exigence qu'implique le domaine de la santé humaine. Ils ne seront que plus aisés si les différents acteurs concernés collaborent à l'identification des prochains challenges.

 

Une collaboration nécessaire entre personnels hospitaliers et industriels.

 

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